Numa altura em que a COVID-19 está na ordem do dia, há outras doenças a que não se deve descurar o combate. Uma delas é a tuberculose, que tem elevada incidência nesta região.
Carlos Carvalho, médico de saúde pública, epidemiologista e coordenador regional do Norte do Programa Nacional para a Tuberculose retrata a realidade nacional e local.
O país tem vindo a descer o número de casos em 5% ao ano, ainda assim, em 2018, os dados mais recentes disponíveis, houve 1.845 casos em Portugal. Trata-se de 18 casos por 100 mil habitantes. Mas há concelhos do Tâmega e Sousa com incidências bem mais elevadas. No quinquénio 2014-2018 Penafiel manteve a taxa mais alta do país (71 casos por 100 mil habitantes por ano), seguindo-se o concelho do Marco de Canaveses com 61 casos por 100 mil habitantes por ano. Em 2018, estes concelhos registaram 48 e 40 casos, respectivamente.
Olhando aos últimos cinco anos com dados conhecidos – entre 2014 e 2018 – as taxas de notificação em Penafiel, Paredes, Paços de Ferreira, Lousada e Valongo foram de 71, 23, 27, 16, 31 casos por 100 mil habitantes por ano. Em termos globais, foram 248 pessoas em Penafiel, 100 em Paredes, 78 em Paços de Ferreira, 38 em Lousada e 146 em Valongo. Destes 610 doentes, 44 faleceram durante o tratamento.
Nesta fase, diz Carlos Carvalho, médico da Unidade de Saúde Pública do Agrupamento de Centros de Saúde Vale do Sousa Sul, é de lembrar que “Nem tudo o que tosse é COVID” e que é preciso estar atento a novos casos de tuberculose. “Não há nenhuma evidência que sugira que os doentes com tuberculose têm um risco acrescido de contrair COVID-19. No entanto, como alguns sintomas são comuns às duas doenças, é possível que um doente com tuberculose demore mais tempo a reconhecer os sintomas e a ser diagnosticado”, refere.
No Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa, que serve a região, os quartos de isolamento com ventilação por pressão negativa, destinados a estes doentes, têm taxa de ocupação de 100%.
Antes de mais, queria esclarecer dois termos que são usados de forma quase equivalente, mas que significam coisas ligeiramente diferentes: taxa de notificação e taxa de incidência. Ambos os indicadores traduzem o número de casos de tuberculose por ‘x’ habitantes por período de tempo, mas no numerador da “taxa de notificação” estão os casos que foram efectivamente notificados pelo médico, enquanto a taxa de incidência é o número “real” de casos numa população. A distinção é académica (especialmente se os médicos notificarem quase todos os casos de doença, como acontece em Portugal), mas importante para perceber algumas diferenças que se possam encontrar em publicações internacionais.
Em 2018, tivemos em Portugal 1.845 casos de tuberculose, correspondendo a uma taxa de notificação de 18 casos por 100 mil habitantes. Nos últimos anos, o ritmo de decréscimo da taxa de notificação tem sido constante, de aproximadamente 5% ao ano.
A taxa de letalidade e o número de óbitos registados devido à tuberculose têm vindo a aumentar?
A letalidade em 2018 foi de 6.4%. Este valor foi ligeiramente inferior ao que se havia verificado nos anos anteriores (7-8% nos cinco anos anteriores). A infecção pelo VIH continua a ser um factor de risco importante para a tuberculose, mas existem outras doenças que aparecem frequentemente associadas à tuberculose e que aumentam o risco de doença grave: diabetes, doença pulmonar, doença hepática crónica.
Qual o perfil do doente que contrai tuberculose em Portugal?
O sexo masculino continua a ser o mais afectado, com cerca de 2/3 do total de casos (1.236 homens doentes em 2018). Nas últimas duas décadas esta proporção tem-se mantido constante.
A tuberculose continua a afectar predominantemente adultos em idade activa (metade do total de casos em 2018 tinha entre 34 e 61 anos). Abaixo dos cinco anos de idade foram registados 34 casos em 2018, sendo quatro destes casos graves, de tuberculose meníngea ou disseminada, afectando crianças que não tinham sido vacinadas com BCG.
A incidência da tuberculose tem vindo a diminuir na Europa, Portugal tem acompanhado a tendência?
A incidência de tuberculose tem diminuído em toda a Europa, a um ritmo que também se aproxima de 5% ao ano. Na Europa Ocidental continuamos a ser o país com taxas mais altas, mas nos países de Leste a situação é significativamente pior. No Espaço Económico Europeu (EEE) a taxa de incidência média foi de 11.2 por 100 mil em 2018, com a Roménia e a Lituânia a encabeçar a lista (taxas de incidência de 68 e 44 por 100 mil, respectivamente). Nos países Europeus que não pertencem ao EEE a taxa de incidência média foi de 49.3 casos por 100 mil habitantes.
O ritmo da descida em Portugal deveria ser de 10% para podermos aproximar-nos das metas estabelecidas pela Organização Mundial da Saúde para os países com baixa incidência de tuberculose. Tem sido feito um esforço muito grande por parte dos serviços de saúde portugueses para acelerar o ritmo de descida, nomeadamente através da identificação e desenho de estratégias dirigidas aos grupos mais vulneráveis – mas é necessário continuar a investir-se nesta doença se queremos finalmente aproximar-nos da sua eliminação.
À medida que há menos casos, também o diagnóstico passa a ser mais difícil – porque o índice de suspeição de tuberculose é menor (a demora entre o início de sintomas e o diagnóstico de tuberculose tem vindo a aumentar na última década, atingindo em 2018 os 79 dias). É muito importante que a população e os profissionais de saúde estejam atentos aos sinais e sintomas que sugerem a doença (tosse prolongada, expectoração, febre baixa que se acentua ao final do dia, fraqueza generalizada e perda de peso, sudorese nocturna).
Dentro do país temos assimetrias. O Norte é das regiões mais afectadas pela tuberculose? Tem uma incidência maior que o restante país? O que justifica isso?
As regiões de saúde mais afectadas do país são a região de Lisboa e Vale do Tejo e a região Norte, com taxas médias anuais de 22 e 21 casos por 100 mil habitantes por ano, respectivamente, no triénio 2016-2018.
Os factores de risco parecem ser diferentes entre as regiões, pelo que as estratégias implementadas para fazer face ao problema também o são. Com a redução da incidência é natural que os casos de tuberculose se vão concentrando cada vez mais nos grandes centros urbanos, algo que nas últimas décadas também foi acontecendo nos outros países da União Europeia, com uma proporção cada vez maior de casos a ocorrer em imigrantes provenientes de países de alta incidência de tuberculose (os PALOP, por exemplo). Esta situação verifica-se na região de Lisboa, mas nem tanto na região Norte, onde a tuberculose continua a afectar mais pessoas naturais de Portugal e, para além do Grande Porto, residentes em alguns concelhos “periféricos”, como é o caso de Penafiel e Marco de Canaveses.
Esses concelhos continuam a ser os mais preocupantes a nível nacional?
No quinquénio 2014-2018 a taxa de notificação no concelho de Penafiel foi a mais alta do país (71 casos por 100 mil habitantes por ano), seguida do concelho do Marco de Canaveses (61 casos por 100 mil habitantes por ano).
Em número absoluto, foram notificados 48 e 40 casos nestes dois concelhos, respectivamente, em 2018. Habitualmente não calculamos taxas de notificação anuais por concelho, por causa do efeito dos pequenos números, mas 2018 parece ser o ano em que a taxa de incidência no Marco de Canaveses vai passar a ser mais elevada do que a de Penafiel. Os números provisórios de 2019 confirmam-no.
O que justifica estes números?
Os motivos que explicam as altas incidências de tuberculose em Penafiel e Marco de Canaveses não estão totalmente esclarecidos, mas parecem incluir uma combinação entre condições de trabalho (transporte e alojamento), convivência em espaços fechados (cafés/restaurantes) e doença pulmonar prévia (silicose). Nestes concelhos a maioria dos casos concentra-se nas freguesias de fronteira, onde existe um grande número de pedreiras – Abragão, Luzim e Vila Cova, Boelhe e Rio de Moinhos do lado de Penafiel, Alpendorada, Várzea e Torrão, Vila Boa do Bispo e Avessadas e Rosém do lado do Marco de Canaveses. Esta actividade é muito importante em termos económicos, quer para a região quer para o país, sendo que a quase totalidade das exportações de granito portuguesas provém das pedreiras desta região.
Boa parte da população activa (masculina) destas freguesias está empregada nas pedreiras, muitas vezes não utilizando os equipamentos de protecção individual necessários para se protegerem da exposição às “poeiras da pedra” (sílica), o que resulta frequentemente em doença pulmonar crónica (silicose), que é uma doença irreversível e um factor de risco acrescido para a tuberculose. Por isso, verifica-se que a proporção de casos de tuberculose no sexo masculino é significativamente superior nos concelhos de Penafiel e Marco de Canaveses: 81% homens versus 65% no resto do país, no quinquénio 2014-2018.
Quando se fala do Tâmega e Sousa, qual a realidade da tuberculose nesta região?
Na sub-região do Tâmega, que inclui os concelhos de Amarante, Baião, Cabeceiras de Basto, Castelo de Paiva, Celorico de Basto, Cinfães, Felgueiras, Lousada, Marco de Canaveses, Mondim de Basto, Paredes, Paços de Ferreira, Penafiel, Resende e Ribeira de Pena, a taxa de notificação foi de 31 casos por 100 mil habitantes por ano em 2018 e no quinquénio 2014-2018, em ambos os períodos a mais alta do país, acima da Grande Lisboa e do Grande Porto.
Qual a taxa de incidência de tuberculose os concelhos de Penafiel, Paredes, Paços de Ferreira, Lousada e Valongo e quantos óbitos ocorreram nesses concelhos?
As taxas de notificação anuais em Penafiel, Paredes, Paços de Ferreira, Lousada e Valongo no quinquénio 2014-2018 foram as seguintes: 71, 23, 27, 16, 31 (por 100 mil habitantes por ano). Em números absolutos, nestes cinco concelhos houve 248, 100, 78, 38 e 146 casos, respectivamente, entre 2014 e 2018.
Destes 610 casos, 44 faleceram durante o tratamento (letalidade 7,2%).
Está em curso, desde 2018, o projecto Menos Tuberculose nas Pedreiras. Qual o objectivo e que medidas implica este projecto-piloto na região?
Um conceito importante é o de tuberculose latente, que é um estado anterior à doença “tuberculose” propriamente dita. Nesta fase a pessoa já foi infectada (tem a bactéria alojada nos pulmões) mas não está doente (o sistema imune da pessoa consegue impedir a multiplicação da bactéria e as manifestações clínicas) nem consegue infectar outras pessoas.
O projecto Menos Tuberculose Pedreiras 2018-2020 consiste no rastreio anual de tuberculose doença e infecção latente aos trabalhadores da indústria da extracção e transformação da pedra dos concelhos de Penafiel e Marco de Canaveses. Na primeira fase do projecto (entre 2018 e 2020) foram seleccionadas pedreiras que tinham tido casos de tuberculose nos cinco anos anteriores. O rastreio consiste em inquérito de sintomas, perguntando às pessoas se têm tosse, expectoração, febre, perda de apetite ou perda de peso, radiografia de tórax e exame de expectoração para diagnóstico de doença, e um teste sanguíneo (“teste IGRA”) para diagnóstico de infecção latente.
Os grandes objectivos deste projecto para os concelhos de Penafiel e Marco de Canaveses são reduzir a taxa de incidência anual de tuberculose (doença) e a taxa anual de infecção (tuberculose latente).
Quantos trabalhadores das pedreiras já foram abrangidos e quais os resultados preliminares?
Em 2018 e 2019 foram abrangidos pelo ‘Menos Tuberculose Pedreiras’ cerca de 700 trabalhadores, distribuídos por 10 empresas. Nestes dois anos foram diagnosticados dois casos de tuberculose-doença e 149 casos de tuberculose latente. A taxa de infecção, ou seja, pessoas sem tuberculose latente em 2018 que em 2019 tiveram teste positivo, foi de 9%, indiciando que continua a haver transmissão da doença nesta comunidade, mas provavelmente em contextos externos às pedreiras em si (transporte colectivo, alojamento temporário e convívio em espaços fechados como cafés ou restaurantes).
O diagnóstico precoce de tuberculose latente permitiu encaminhar estes trabalhadores para tratamento antes de desenvolverem tuberculose activa – evitando-se assim que estes trabalhadores adoecessem e viessem a infectar outras pessoas. O Projecto permitiu também facilitar o acesso dos trabalhadores aos cuidados de saúde primários, seja ao Centro de Diagnóstico Pneumológico seja ao Médico de Família. Outro resultado muito importante do Projecto, foi ter sido diagnosticada silicose “de novo” em 55 trabalhadores.
Estes dados surpreenderam ou eram esperados?
No que diz respeito à tuberculose, os resultados estão em linha com o que era expectável. No que diz respeito à silicose estes resultados foram surpreendentes, mostrando que continua a existir sub-diagnóstico e sub-notificação desta doença crónica.
Estes resultados reforçam a importância de garantir que os trabalhadores das pedreiras são clinicamente avaliados com regularidade pelo médico do trabalho.
Estes trabalhadores acabam por espalhar a doença pela família?
O problema acrescido da tuberculose pulmonar (em relação à silicose) é que se trata de uma doença contagiosa, pelo que um único caso que é diagnosticado tarde pode significar várias pessoas infectadas na família e na comunidade, pelo que a intervenção da saúde pública é especialmente urgente. A intervenção para a prevenção da silicose também é muito importante, mas não implica um risco imediato para a comunidade (não é uma doença infecciosa).
Os números destes concelhos/desta região, são preocupantes? Que medidas seriam necessárias para resolver/atenuar o problema da tuberculose na região? Em termos de medidas adicionais, é importante garantir que os serviços de saúde dão as respostas necessárias à população em geral. Os profissionais de saúde dos cuidados de saúde primários, especialmente médico e enfermeiros de família, devem estar atentos e pensar no diagnóstico de tuberculose. Os centros de diagnóstico pneumológico (CDP) dos Agrupamentos de Centros de Saúde (ACES) têm um papel fundamental na garantia do diagnóstico atempado e acompanhamento dos casos de tuberculose activa e tuberculose latente até à sua cura. Os serviços de saúde pública continuam a acompanhar a evolução da doença e a adoptar medidas para isolar e encaminhar precocemente para tratamento os novos casos de tuberculose, e em articulação com os CDP, a identificar e encaminhar para rastreio os seus contactos mais próximos (familiares, laborais e sociais).
Quais os principais sintomas e impactos da tuberculose na saúde do doente?
Os principais sintomas de tuberculose são tosse prolongada, expectoração, febre baixa que agrava ao final da tarde, sensação de cansaço, perda de apetite e perda de peso. Afecta mais frequentemente os pulmões (em cerca de 70% dos casos), mas pode afectar outros órgãos. O risco de transmissão da doença apenas existe (regra geral) quando há atingimento dos pulmões, uma vez que a transmissão da doença é feita por via aérea: a bactéria é expelida pela pessoa doente através de gotículas quando esta tosse, espirra, ou simplesmente fala – e inalada por uma pessoa que está próxima.
Depois da doença, pode haver sequelas?
A tuberculose é completamente curável, não deixando habitualmente sequelas. No entanto, há situações em que a doença é mais grave, especialmente se não tratada adequadamente, podendo levar à morte. O tratamento dura pelo menos seis meses, implicando a toma diária de medicação sob a supervisão de um profissional de saúde.
Qual o nível de contágio associado?
A tuberculose é uma doença contagiosa, embora a probabilidade de transmissão seja menor do que na maioria das doenças víricas, onde se inclui o COVID-19, por exemplo, ou a doença mais contagiosa que se conhece: o sarampo.
Durante a fase inicial do tratamento de uma tuberculose pulmonar o doente deve permanecer no domicílio, devendo usar máscara quando se desloca à consulta. Em regra ao fim de algumas semanas de tratamento o doente já não é contagioso, ou seja, já não consegue infectar outra pessoa. Mas como com todos os antibióticos, é muito importante que o tratamento seja mantido até ao final, sob risco de vir a desenvolver resistência e/ou ter uma doença mais complicada.
Os doentes com tuberculose (activa ou latente) têm maior risco de contrair COVID-19?
Não há nenhuma evidência que sugira que os doentes com tuberculose têm um risco acrescido de contrair COVID-19. No entanto, como alguns sintomas são comuns às duas doenças, é possível que um doente com tuberculose demore mais tempo a reconhecer os sintomas e a ser diagnosticado no caso de ser infectado pelo SARS-CoV-2.
Ambas as doenças atingem primariamente os pulmões e transmitem-se pelo contacto próximo, mas a tuberculose tem um período de incubação muito mais longo, sendo que entre a infecção e a progressão para tuberculose activa podem passar muitos anos.
O risco de a COVID-19 ter um desfecho mais grave está aumentado quando estão presentes outras doenças, especialmente doenças respiratórias, onde se inclui naturalmente a tuberculose.
Há receio de que, devido à pandemia, as pessoas não recorram aos cuidados de saúde perante sintomas de tuberculose?
A Organização Mundial da Saúde estima que durante a pandemia por COVID-19 a capacidade de diagnosticar tuberculose se tenha reduzido em 25% em todo o mundo, graças à disrupção observada nos serviços de saúde. Isto implicaria um pior prognóstico dos doentes com tuberculose, uma vez que o diagnóstico seria feito mais tarde.
Por outro lado, boa parte das medidas implementadas durante a pandemia (nomeadamente o distanciamento social, a etiqueta respiratória e a utilização de máscara) também são efectivas para limitar a transmissão da tuberculose – pelo que se espera que o número de novos casos de tuberculose em 2020 possa vir a ser menor do que em anos anteriores.
É muito importante que as pessoas não tenham medo de recorrer aos serviços de saúde, através do SNS24 num primeiro momento, se apresentarem queixas sugestivas de tuberculose. Se tiverem necessidade de se deslocar ao centro de saúde ou ao hospital, devem utilizar máscara.
O slogan “nem tudo o que tosse é COVID” deve ser passado não só para a população, mas também para profissionais de saúde. Em contextos de alta incidência de tuberculose, como é o caso da sub-região do Tâmega, ou em situações de exposição a um caso confirmado de tuberculose, é muito importante continuar-se a pensar que o diagnóstico poderá ser mesmo esse: tuberculose.
Há casos registados no Tâmega e Sousa ou no Norte de pessoas com tuberculose infectadas com COVID-19?
Não temos informação sobre o número de casos COVID-19 em doentes a fazer tratamento para tuberculose na região de saúde do Norte.
Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa com ocupação 100% em quartos destinados a doentes com tuberculose
Ao Verdadeiro Olhar, Maria do Céu Póvoa, directora do Serviço de Pneumologia do Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa, traça também o retrato do papel desta unidade de saúde de referência no tratamento da tuberculose.
Segundo a médica, o CHTS trabalhada em articulação com os centros de diagnóstico da região para o tratamento atempado e controlo da tuberculose nos concelhos da sua área de abrangência.
“No hospital ficam internados os casos mais graves, quer pela extensão e contagiosidade, quer por co-morbilidades, como a silicose e a diabetes, que são as mais comuns. Estes doentes são sempre internados em quartos de isolamento com ventilação por pressão negativa”, refere a médica. O CHTS tem quatro quartos com estas características, sendo que, em regra, a sua taxa de ocupação é de “100%”, revela.
Para doentes com tuberculose, o internamento “é sempre mais longo do que por qualquer outra patologia, em regra superior a 15 dias – quer para redução da contagiosidade, quer para recuperação e equilíbrio das co-morbilidades”, explica Maria do Céu Póvoa.
Perante a pandemia COVID-19, nesta área não houve necessidade de adaptação. Estes quartos serviram mesmo de exemplo. “O CHTS teve que se preparar para a pandemia em múltiplas vertentes e os quartos de isolamento de tuberculose que já tínhamos até serviram de modelo para preparação de outras áreas”, adianta a directora do Serviço de Pneumologia.
Quanto a doentes com tuberculose que tenham contraído COVID-19, para já não há casos. “Uma vez que antes de cada internamento é feita a pesquisa do SARS-CoV-2, os doentes com tuberculose não apresentaram maior taxa de positividade, pelo contrário, não temos nenhum doente com tuberculose que tivesse dado positivo para a COVID”, justifica a médica.
Quanto à taxa de mortalidade destes doentes internados no CHTS, Maria do Céu Póvoa sustenta que é “felizmente baixa”. “Raramente a morte ocorre pela tuberculose desde que ela esteja tratada. A causa de morte está mais associada a co-morbilidades. Por exemplo, tivemos recentemente um doente que tinha tuberculose mas faleceu por cancro do esófago que já tinha há algum tempo”, conclui.
Para saber mais sobre a tuberculose e como se transmite consulte aqui as perguntas e respostas da Sociedade Portuguesa de Pneumologia.